2020年追回“问题”医保基金223亿元 国家医保局：今年重点整治无依据与重复检查

每经记者 周程程 每经编辑 陈旭

2月20日，国新办举行国务院政策例行吹风会，介绍《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）有关情况。

国家医保局副局长施子海在吹风会上表示，2020年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，去年追回医保基金223.1亿元。

医保基金是人民群众的“救命钱”，将迎来更严格监管。司法部立法三局局长王振江表示，《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。

个人骗保最高处5倍罚款

2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布，将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，为更加有效地实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法律保障。

《条例》对基金使用相关主体的职责进行了明确，并针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度。

针对医疗保障经办机构，区分不同的违法行为，《条例》规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等处罚。针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处罚。

值得注意的是，对于骗保行为，《条例》设定了比较严厉的处罚。

王振江介绍，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。

同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。

对个人的违法行为，王振江表示，规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

促进医保基金有效使用

保障医保基金安全的同时，还要促进基金的有效使用。

为促进医疗机构依法合规规范使用医保基金，国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉表示，对于医疗机构依法合规规范地使用医保基金，用好管好老百姓(603883,股吧)的救命钱，国家卫健委开展了规范医疗机构的医疗行为等工作，并开展了一系列专项行动。

例如，去年印发了《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》。这两个文件旨在通过加强合理用药的管理，重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物，以及辅助用药等重点监控药物管理，从而节约并合理使用医保基金，降低不合理的医疗费用。

焦雅辉强调，今年要会同相关部门开展专项整治，促进合理检查。重点整治无依据检查、重复检查，进一步推动检查检验结果的互认工作。

与此同时，卫健部门还将在公立医疗机构开展“经济管理年”的活动，促进医疗机构在财务管理、价格和收费行为方面进一步规范，推动公立医院的经济运行管理，促进医保基金合理使用。

此外，还将进一步加大监管力度，积极配合相关部门开展工作。焦雅辉介绍，要通过公立医院的改革，从根本上解决公立医院合理使用医保基金的问题，包括支付方式的改革、医务人员薪酬制度的改革、现代医院管理制度的建立。

值得注意的是，2月19日，中央全面深化改革委员会第十八次会议审议通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》。

焦雅辉表示，“十四五”期间要以建立现代医院管理制度为目标，促进公立医院高质量发展，规范医院的精细化管理、信息化管理，以此来进一步提高我国公立医院的管理水平，促进医保基金的合理使用。